sreda, 10. april 2013

Klinicne drobtinice iz Kamuzu Central Hospital

Posiljamo nekaj drobnih vtisov, ki so se nam zapisali prejsnji vecer. Eni bolj, drugi manj pesnisko smo skusali ubesediti nase vtise, kar pa se je seveda izkazalo za nehvalezno delo. Poleg drugega smo opazili tudi, da nasa zapisana opazanja izrazajo dolocene poglede, ki bi lahko pomenili kritiko ali podcenjevanje bolnisnicnega okolja, v katerem delamo. Radi bi posebej poudarili, da se ljudje, s katerimi delamo, zelo trudijo in so skoraj brez izjeme vredni popolnega zaupanja. Tezke (predvsem financne) razmere pa so vzrok za stanje, ki smo ga v prvem tednu doziveli precej custveno.

Barbara (Obs&Gyn): Vse nosečnice dobivajo SP (malarijsko profilakso), folno kislino in železo. Imajo sicer vzpostavljen tudi sistem testiranja nosečnic na HIV, ki pa ga izvajajo samo v prvem trimesečju (na ta način na žalost ne najdejo tistih, ki v kasnejšem času serokonvertirajo, kar pa je za nerojenega otroka najbolj neugodno - to nam je razložil pediater dr. Hans).
Prejšni četrtek smo pregledali nosečnico v 28 tednu, ki si je sama zatipala tvorbo v zunanjem spolovilu. Ustrašila se je, da ima rakavo obolenje in je nestrpno čakala na naš pregled. Ob pregledu smo ugotovili, da gre za Bartholinijevo cisto, ki bo deležna kvečjemu operativne oskrbe po porodu, sicer pa je mogoč spontan regres.
Lara in Nina (Pediatric clinic): Prvi dan na oddelku smo videli malčka (9 mesecev) z vodenoglavostjo (hidrocefalusom) - njegova glava je bila navidez vsaj trikrat večja od normalne velikosti. 'Sunset eyes' - fenomen sončnega zahoda in razširjene mečave (bulging fontanelae).
Sprejeli smo 12-letnega dečka zaradi visoke vročine (39,6 st. C) in izrazite bledice (dlani in veznice). S hitrim testom Hb nismo mogli določiti (nismo dobili vzorca krvi), naenkrat je začel počasi in nezadostno dihati. Z Ambu balonom smo ga začeli predihavati, nakar je šel v kardiorespiratorni zastoj: z oživljanjem 15:4 (tiste 'nepravilne' štiri vdihe je dobil v treh sekundah) se nismo strinjali, a v razmerah, ko so na vsaki postelji 4 otroci in je osebja na vseh koncih premalo, je panika razumljiva. Po intubaciji, transfuziji, adrenalinu itd. je oživljanje trajalo še 45 minut, vendar ni bilo neuspešno. Naknadno smo od njegove mame izvedeli, da je bil v regionalni bolnišnici pregledan že dan pred tem (bruhanje 3 dni, vročina 4 dni, kašelj - tukaj je to klasicna trias otroske malarije), vendar je bil z LA (lumefantrin in artemisin) poslan domov.
Leon (Clinical medicine): Vajenega internističnih oddelkov pri nas te zajame panika, ko na oddelku za klinično medicino vidiš 'vse', iz dežele hipertenzije in sladkorne bolezni se podaš na področja malarije, anemij ter ostalih bolj ali manj eksotičnih infekcij.
Po preživelem začetnem šoku je tu že drugi: pojem sterilnosti dobi popolnoma nov pomen (oz. pomen izgubi). Lumbalne punkcije izvajajo sredi hodnika, ABTI se izvede na bolnikovi postelji s prvo dosegljivo iglo, ker pa se je prvi vzorec zataknil v igli, je potem ponesreči poletel skozi okno ... Hitro so me naučili, da za uvajanje IV dostopa ni potrebnih toliko zapletenih navodil, oz. da je stvar lahko veliko bolj enostavna, kot je to v Sloveniji.
Študenti imajo tu veliko pooblastil, sploh kar se praktičnega dela tiče - punkcije, IV terapija (3. letnik) ... Moj mentor je dr. Mtende, ki me počasi uvaja v čare interne medicine v tropih. Hitro sem zaplaval v hladne vode IV kanalov ... preidimo k bistvu. Videl sem številne zanimive primere, o katerih sem dosedaj bral samo v knjigah - končno sem videl Kaposijev sarkom (tega je dosti) in 'kandida ezofagitis', in to pri bolnici z nereaktivnim (dosedaj) hitrim testom na HIV, ki je bila v osnovi sprejeta zaradi diabetične ketoacitoze. Čisto za 'btw' smo pri bolnici odkrili še nefritični sindrom. Ko smo se lotili še natančnega kliničnega pregleda, smo odkrili obojestranske bazalne poke in simetrične testaste (pitting) edeme goleni. Sprva smo se lotili kandidiaze (flukonazol 200 mg IV - to je vse, kar imamo), naredili UZ srca in zdravili srčno popuščanje (furosemid). No, dan zatem je prislo do ugotovitve, da kozne spremembe ne predstavljajo Kaposijevega sarkoma (jih ima od otrostva), in de je kandidiazo verjetno pripisati iztirjeni sladkorni bolezni. Tu zdravniki res veliko vejo, znanje mora biti izredno siroko, vendar razmere ne dopuscajo, da bi vnovcili znanje, ki ga imajo.
Prvič sem se srečal tudi s tropsko splenomegalijo.
Alex (Surgery): Asepsa je tu še stvar prihodnjih generacij, prav tako redna uporaba lokalnega anestetika. Lignokain je sicer ena od dveh stvari (poleg svilene niti) ki je do sedaj še ni zmanjkalo, vendar je uporaba prepuščena presoji (vsega vajenega) zdravnika. Antisepso se izvaja z iodom, najpogosteje za oskrbo ran uporabljamo gazo, ki jo pred tem zložimo, občasno je na voljo tudi zloženec. Za obloge uporabljamo srebrov sulfadiazin, ki je edina stvar, ki jo poleg gaze lahko uporabimo za oskrbo rane. Dokler niso v petek zaradi pomanjkanja materiala začeli zavračati nenujne bolnike, so bili najpogostejši bolniki tisti z abscesi - ti so zares stevilni in njihova oskrba je v lažjih primerih povsem prepuščena študentom.
K nam so napotili otroka s sumom na tujek v zgornjih dihalih: s seboj je imel RTG sliko glave v dveh projekcijah, ki je v točno levi nosnici pokazala glavico zadrge. K sreči je mimo prišel 'senior doctor', ki je pogledal tudi lateralno projekcijo, kjer je bil 'kovinski tujek' v zatilju - otrok je imel oblečeno še isto oblekico, ki se zapira z zadrgo zadaj na vratu ...
V petek je bil eden od prvih bolnikov žrtev 'državne varnosti': ropar, ki ga je zasačil policaj, je bil pripeljan na vozičku. 'Panga knife', nekakšen mačet v roki pravice, je nekajkrat neusmiljeno padel po njem - globoka vsekanina čez polovico skalpa in presekana podlaket, iz katere je štrlela bela koželjnica. Obravnava je bila neusmiljeno - počasna (brez analgezije). Rano na skalpu smo primarno zasili v dveh plasteh (kasnejsi RTG je pokazal zlom z nekaj fragmenti pod nivojem spodnjega roba lobanje), okoli desne podlahti pa smo ovili sirok vatiranec in ga zalepili, nakar je cez dopoldan cakal na sprejem v operacijsko dvorano, ki se je morala se sprostiti ...
V torek sem obiskal 'Eye clinic'. Naučili smo se, da se v ambulantni oftalmologiji uporabljajo tri glavna zdravila (dexametazon, gentamicin (kapljice) in kloramfenikol (mazilo)) ter dve diagnozi: alergijsko vnetje oči in bakterijsko vnetje (z ali brez poškodbe). Zelo veliko imajo sicer operacij katarakt, v primarni oskrbi pa so poleg omenjenih navaznejsi se trahom in vitamin A hipovitaminoza. Seveda poleg vsega, kar lahko srecamo povsod po svetu.
Sreda: Skin clinic. Po eni uri cakanja sem na (sedaj ze precej) vrocem soncu cakal na dr. Malando, ki pa je le prisel. V tem casu sem se spominjal klincnih vaj iz dermatologije v nasem klinicnem centru ... Dr. Malanda se je izkazal za krasnega mentorja in diagnostika. Tinea capitis in facei, primarni in sekundarni impetigo (pogost pri otrocih), ekcemi raznih vrst, lepra (Hansenova bolezen), sekundarni sifilis (oz. sum nanj), Kaposijev sarkom, ...
Naucil sem se kar nekaj stvari, ki spadajo pod rubriko "Ali ste vedeli?":
  • ker se gobavost v obliki hipomelanoticnih makul pojavlja na hladnejsih delih telesa, to ne pomeni le obraznih delov in okoncin, ampak tudi hrbet: znacilna je ovalna lisa v visini lopatic.
  • kadar zmanjka zaloge topikalnih antimikotikov za Pityriasis versicolor, bolniku damo ketokonazol, ki naj ga vzame 30 minut preden se fizicno toliko utrudi, da se dobro prepoti (in s tem na stratum corneum - upamo - nanese tudi nekaj zdravila ... ).
  • ce pri nekomu najdemo herpes zoster (pasavec), dobro poglejmo za drobne hipopigmentirane makule drugje po trupu: najdba le teh lahko pomeni perzistentno aktivacijo, ki je lahko znak okuzbe s HIV.

Ni komentarjev:

Objavite komentar